Bei einem Rückblick auf die letzten 20 -30 Jahre der Kontaktologie lassen sich primär folgende Tatsachen erkennen:

  • In den Verbraucherstatistiken für Deutschland besteht ein stagnierender Kontaktlinsenmarkt, nur ca. 5% aller Fehlsichtigen tragen Linsen gegenüber 10 – 15% in Holland und USA
  • Bei den hoch-gasdurchlässigen, formstabilen Materialien und den weichen Silikon- Hydrogelen gab es eindeutige Innovationen.
  • Die Weichlinsenschäden vorwiegend unter Billigprodukten haben in den letzten Jahren deutlich bis zu zweistelligen Prozentsätzen zugenommen.

In der Breitenversorgung wird der Markt inzwischen von der weichen Wechsellinse dominiert. Nach Ansicht der großen Kontaktlinsenhersteller ist diese Standardversorgung nach dem Vorbild der USA nicht mehr zu ändern. 80-90% des Marktes werden je nach Land von Weichlinsen beherrscht, so dass immer wieder gesagt wird, die formstabile Linse sei zum „Aussterben“ verurteilt. Trotzdem fallen 2 Punkte auf:

  • Alle Statistiken über Schadenshäufungen, die z.T. noch in Feldstudien weiterlaufen, lassen ein deutliches Überwiegen der Dauerschäden bei weichen Linsen erkennen. Das große Problem hierbei ist, wirklich alle Schäden, auch die sog. Bagatellschäden in ihrer soziomedizinischen Bedeutung zu erfassen.
  • Bei Kongressen oder bei Treffen von Kontaktlinsen – Spezialisten wird aber immer wieder klar, dass die Dauererfolge eindeutig häufiger bei den Anpassungen von formstabilen Linsen zu finden sind.

Warum ist das so? Eine der wissenschaftlich, interessantesten Fragen der Kontaktologie ist in den letzten Jahren der sogenannte, „einfache“ Weichlinsenschaden, die statistisch häufigste Hornhautkomplikation unter Linsen. Vermutlich ist dieses Krankheitsbild in einer Stadtpraxis inzwischen eine der häufigsten Ursachen für den Einsatz von Steroiden. Diese nicht seltene Diagnose wird überwiegend im ambulanten Bereich gestellt und hat für den wissenschaftlich engagierten Kliniker nur eine untergeordnete Attraktivität, weil ein Großteil der „sog. einfachen Weichlinsenschäden“ vermeintlich problemlos abheilt. Deshalb fehlen uns bisher klare Ursachenkonzepte dieses Krankheitsbildes. Eine Vielzahl an ursächlichen Faktoren und unterschiedlichste Verläufe ergeben bisher keine eindeutige Anpassanweisung zu Gunsten von formstabilen oder weichen Linsen. Trotzdem kommt es immer noch bei zu vielen Augen zu bleibenden Schäden, Vernarbungen und schwierigen klinischen Verläufen. Die Häufungen solcher Schäden sind weiterhin Besorgnis erregend, und die soziomedizinische Bedeutung für die Krankenkassen ist bei dem Konsum orientierten Kauf der Weichlinse bisher noch nicht ausreichend aufgeklärt und in ihren notwendigen Konsequenzen erkannt.

Die bisherigen Statistiken von KUHN (Abb. 1), die zum ersten Mal anlässlich des Kontaktlinsen- Kongresses Mai 2009 in Wiesbaden dargestellt wurden, belegen eindeutig den zunehmenden Trend zum Weichlinsenschaden, – selbst auch bei den Silikon-Hydrogelen! Einigkeit besteht unter Experten darin, dass wohl nur die sehr ernsten Komplikationen gemeldet werden, und die tatsächliche Zahl der Komplikationen zwischen 10 bis 20 fach höher liegt (Abb. 2).

 

Abb.1: Erste große Studie über Komplikationen von Frau Dr. Dorothea Kuhn, Riedlingen, BVA Kontaktlinsenkongress, Mai 2009, Wiesbaden

 

Abb.2.: Aufteilung der Kontaktlinsenschäden nach Linsenarten von D. Kuhn

Deshalb muss es das Ziel sein, Frühformen der Kontaktlinsen bedingten Hornhautschäden zu erkennen, die aus heutiger Sicht überwiegend vom Limbus ausgehen. Ischämische, mechanische, immunologische, aber auch konstitutionelle Ursachen lösen eine Schädigung am Limbus aus, die nach einem unterschiedlichen, zeitlichen Intervall die Mehrzahl der Komplikationen erklären lässt. Hier kommt es zu einer Limbusreizung (Abb. 3), die viele klinische Bezüge zu anderen Krankheitsbildern aber auch anderen, medizinischen Fachgebieten erkennen lässt. Eine Kompression des Limbus mit Reizung der Stammzellnische und damit eine mangelnde Unterspülung mit relativem Sauerstoffmangel triggert als Immunprozess primär den schweren Kontaktlinsenschaden (Abb. 4).

 

Abb. 3: Frühe Limbusreaktionen unter weichen Linsen als beginnende Unverträglichkeit

 

Abb. 4: Beginnende Gefäßreaktion im Auflagebereich der weichen Linse als frühestes Zeichen für Sauerstoffmangel und Immunreaktionen im Limbus

 

Fragen aus der täglichen Arbeit sollten unser Denken auf die wirklichen Ursachen des häufigen Weichlinsenschadens lenken:

  • Warum kommen so viele Patienten lange mit Weichlinsen zurecht, bekommen aber dann doch oftmals sehr akute Beschwerden und entwickeln kurzfristig massive, pathologische Veränderungen?
  • Kennt nicht jeder von uns junge, intelligente Patientinnen und Patienten mit extremem Hygieneverständnis und trotzdem typischen Weichlinsenschäden?
  • Haben wir nicht auch schon Schäden unter höchst O2- durchlässigen Linsen gesehen?
  • Sind unsere Patienten mit formstabilen Linsen wirklich zuverlässiger und genauer in der Hygiene der Linsen und Handhabung von Reinigungsvorgaben?
  • ….oder sind sie nicht im Gegenteil sogar im Mittel sehr viel unzuverlässiger z.B. im Umgang mit Leitungswasser oder dem Gebrauch der KL-Container?

Daraus folgt, dass Weichlinsenschäden häufig unmerklich entstehen, und wir die Ursachen allzu leicht nur mit Hygienefehlern erklären. Bei empfindlichen, disponierten Augen kommt es schleichend zu einer Limbitis (Abb. 5), die nach einem Intervall zu einer Reaktion der gesamten Hornhautoberfläche führt. Am Limbus entsteht das Hornhautepithel, hier liegen die Stammzellen und die Langerhans`schen Zellen in einer Nische und hier ist die empfindlichste Stelle der Hornhaut. Deshalb muss es das Ziel sein, Frühformen der Limbusschädigung zu erkennen und die Patienten auszuwählen, die eine massive Dauerschädigung entwickeln können. Oftmals kann man, – wenn die weiche Linse noch scheinbar bestens vertragen wird! -, eine lachsfarbene Schwellung am Limbus zirkulär erkennen, die auf eine erhöhte Immunaktivität hindeutet. Zunächst kommt es dabei zu einer stärkeren Durchblutung des Limbus, die Stammzelle wird geschädigt und ein vielschichtiges Entzündungsbild wird damit getriggert. Zentrale Epithelschäden sind deshalb eine sog. Spätschädigung. Erst wenn das Epithel zusammenbricht, kommt es zu der gefürchteten Infektion mit schnellster Vernarbungstendenz wie bei allen anderen Hornhautprozessen. Bakterielle, virale Schäden oder genetische Defekte bei Syndromen haben hierin einen ganz ähnlichen pathophysiologischen Verlauf. Reparaturvorgänge und Vernarbung haben an der Hornhaut den gleichen vorprogrammierten Ablauf. Auch deshalb ist für den Wissenschaftler der gängige Kontaktlinsenschaden weniger interessant.

 

Abb.5: Stärkere Gefäßreaktion bei einer beginnenden „Limbitis“

 

Abb.6: Weichlinsenschäden, die belegen, dass die Schädigung vom Limbus ausgeht, und die Vaskularisation nur eine „notdürftige“ Reparatur des Organismus ist.

Als wesentliche Ursachen des Weichlinsenschadens wurde bisher ein Sauerstoffmangel oder Fehler bei der Materialreinigung angenommen, aber die Erfahrungen mit früheren Linsen sprechen gegen diese Tatsache als alleinige Ursachen. Man nimmt heute eher eine mechanische Schädigung der Stammzellen im gesamten Limbusbereich an (Abb. 6). Parallelen für eine ähnliche, mechanische Stammzellschädigung kennt man an den Nägeln und auch an den Haaren. Im Nagelfalz wird die Stammzellregion durch Zurückschieben der Nagelhaut mechanisch alteriert, und es kommt nach einem Intervall zu den in der Dermatologie bekannten Germinalstreifen, die natürlich weniger problematisch sind. (Abb.:7) Eine Triggerung von Immunreaktionen über die immunkompetenten Langerhans`schen Zellen sind sicher noch komplexer. Allergie artige Reaktionen und plötzliche Epithelreaktionen nach sehr langem problemlosen Tragen wären aber aus klinischer Sicht so am ehesten zu erklären.

 

Abb.: 7 Germinalstreifen nach mechanischer Schädigung der Stammzellen im Nagelfalz

Wir sind z.Zt. noch intensiv damit beschäftigt, das Ausmaß der Komplikationen und die sich daraus ergebenden Therapien statistisch zu erfassen. Sicher ist eine lokale Cortisontherapie häufig ausreichend zur Behebung des einfachen Schadens. Doch diese symptomatische Therapie ist für den Kontaktologen weiterhin unbefriedigend. Seit vielen Jahren besteht ein Missverhältnis der Schadenshäufigkeiten zwischen Hart- und Weichlinsen. Ca. 80-90% Marktanteil der Weichlinsen, Tauschlinsen und Internetlinsen verursachen statistisch den Großteil (bis 98%?) der bleibenden Hornhautschäden unter Kontaktlinsen. Deshalb müssen die Vorteile der formstabilen Linsen eine andere Ursache haben. Da die gesamte Zirkumferenz von 360 Grad des Limbus von der großen, weichen Linse tangiert wird, sehen wir hier zuerst Schäden. Selbst die bekannten 9 Uhr – 3 Uhr Schäden bei Hartlinsen, ähnlich der Pathophysiologie des Pterygiums, führen nicht zu einer gesamten Epithelschädigung mit Zusammenbruch der Hornhautfunktion. Hier kommt es nie zu einer ähnlichen Hornhauterkrankung wie unter weichen Linsen.

Die Hygienefehler werden bei formstabilen Kontaktlinsen sicher überbewertet. Unsere Erfahrungen mit den früheren nicht Sauerstoff durchlässigen PMMA-Linsen (Abb. 8) sprechen gegen die Erklärung von Kontaktlinsenschäden allein durch Sauerstoffmangel und unsachgemäße Materialreinigung.

 

 

Abb.8. Das „Wunder der PMMA Linse“ als Beleg für die unzureichende Erklärung des einfachen Weichlinsenschadens nur über Sauerstoffmangel oder Hygienemaßnahmen.

Die Handhabung von PMMA Linsen war früher sicher fragwürdig, aber es kam bei diesen Linsen nicht zu den häufigen Stromaschäden und Limbusreaktionen, wie wir sie heute fast täglich sehen. Selbstverständlich kann nicht jeder Patient mit einer formstabilen Linse versorgt werden, obwohl die modernen Linsen mit einem DK-Wert von über 140 unvergleichlich besser als frühere Hartlinsen vertragen werden. Die Langzeitverträglichkeit und die Tragedauer konnten extrem gesteigert werden. Die Fehler bei der formstabilen Versorgungen sind bei den heute gebräuchlichen höchst Sauerstoff durchlässigen Linsen in aller Regel nur durch falsche, zu schnelle Eintrage-Rhythmen, durch unzureichende Geduld des Trägers oder aber durch die falsche Patientenauswahl zu erklären.

 

Autor:

Dr. Christoph Hallermann
Bertoldstr. 5
79098 Freiburg

Veröffentlicht in der Aktuellen Kontaktologie Heft 14, 5. Jahrgang 2009